In tutte le età si possono avere alterazioni delle unghie dei piedi: il neonato ha spesso unghie sottili, fragili e ricurve; l’anziano ha invece unghie ispessite e giallastre. Riconoscere e trattare le malattie delle unghie dei piedi è compito del dermatologo che, con i giusti strumenti, è in grado di curare correttamente queste patologie.

Le unghie dei piedi sono esposte continuamente ai traumi meccanici delle calzature, più evidenti ad esempio nelle donne che indossano tacchi alti e scarpe a punta e in alcune categorie di sportivi (calciatori, corridori..). Le alterazioni traumatiche sono infatti le più comuni onicodistrofie dei piedi: pensiamo all’ematoma subungueale che compare dopo una corsa in discesa, o all’ onicolisi (distacco) traumatica, dove le unghie, solitamente quelle degli alluci, sono scollate e di colore bianco-giallo.

Queste alterazioni sono spesso confuse per micosi, che sono invece molto meno frequenti. Le micosi delle unghie (onicomicosi) colpiscono gli adulti-anziani, soprattutto gli alluci, e provocano scollamento, sollevamento e variazione di colore dell’una già. Un’ altra possibile malattia delle unghie dei piedi e’ la psoriasi ungueale, più rara delle precedenti, e anche essa spesso confusa con un’onicomicosi. Altre malattie includono le unghie incarnite, che colpiscono i giovani e alcuni tumori dell’unghia.

In tutti questi pazienti è fondamentale una accurata osservazione dei segni ungueali, associata all’uso di semplici strumenti diagnostici, quali il dermatoscopio e le tronchesi per tagliare le unghie. L’esame istologico e necessario quando le tecniche diagnostiche non invasive non risultano sufficienti per la diagnosi.

Onicolisi traumatica degli alluci

E’ la più comune malattia delle unghie dei piedi, e interessa uno o entrambi gli alluci. La causa è la frizione ripetuta della lamina ungueale contro la punta della calzatura o un malallineamento del I dito che sfrega contro il II dito del piede. Il paziente tipico è una donna con calzature strette o scomode (scarpe a punta e col tacco) o un adulto con alterazioni anatomiche dei piedi.

L’unghia di uno o entrambi gli alluci è scollata da un lato, di solito in modo simmetrico. L’area scollata (onicolitica) ha spesso forma a semiluna e colore bianco-giallo.

– Onicolisi traumatica dell’alluce: l’unghia è scollata lateralmente  e di colore giallo per la presenza di aria nello spazio subungueale.

Il trattamento dell’onicolisi traumatica è difficile, perché non è facile rimuovere i traumi. E’ innanzitutto necessario escludere una sovrainfezione fungina effettuando la ricerca miceti. E’ utile tagliare la parte di unghia distaccata, e evitare ulteriori traumi, mediante cambio delle calzature o posizionamento di distanziatori delle dita. La collaborazione dermatologo-podologo è fondamentale, poiché quest’ultimo è in grado di studiare della forma del piede e il suo assetto nella calzatura, e suggerire tutori o plantari che evitino il protrarsi dei traumatismi.

Ematoma subungueale

E’ una raccolta di sangue sotto l’unghia, per rottura traumatica dei capillari del letto ungueale. L’ematoma subungueale acuto si osserva di solito nell’alluce degli atleti, soprattutto corridori e calciatori, compare velocemente, ed è tipicamente associato a dolore acuto e pulsante. In questi casi l’ematoma è da drenare con urgenza, effettuando un foro nell’unghia per fare uscire il sangue: il dolore passa immediatamente e si evitano danni all’unghia.

– Ematoma subungueale acuto: colorazione rosso vino dell’unghia comparsa rapidamente dopo una partita di calcio, associata a intenso dolore.

Nella maggior parte dei casi, tuttavia, gli ematomi subungueali sono ‘cronici’, perché  causati da microtraumi ripetuti delle calzature, e si firmano lentamente, senza dolore. Sono frequenti nelle unghie dei piedi di chi assume anticoagulanti, che facilitano la formazione del versamento ematico. Il paziente, o il medico, si accorge improvvisamente di una macchia rosso-bruna o nera dell’unghia e si preoccupa, non capendone la causa . Gli ematomi dell’unghia guariscono più lentamente rispetto a quelli della cute, poiché il sangue è intrappolato tra la lamina e il letto ungueale, per questo la loro durata è sempre di mesi.  L’osservazione col dermatoscopio chiarisce il dubbio diagnostico mostrando il colore tipico dell’ematoma e i coaguli di sangue associati .

Il taglio della lamina sopra l’ematoma conferma la diagnosi e rimuove il colore scuro .

Ematoma “cronico”: l’unghia del V dito del piede è completamente nera.

 

 

Melanonichia da frizione

Il colore dell’unghia è bruno-nero, ma per la presenza di melanina dentro la lamina.

Si forma per la frizione ripetuta del 4°/5° dito del piede contro la scarpa: il trauma attiva i melanociti della matrice ungueale che iniziano a produrre melanina e a trasferirla all’unghia che cresce. E’ mono o bilaterale, interessa gli adulti, e si manifesta con una bando o tutta l’unghia di colore bruno-nero. La pigmentazione bruna è ben visibile con il dermatoscopio che mostra uno sfondo marrone con microemorragie.

– Melanonichia striata da frizione: l’unghia del 5° dito ha una banda longitudinale bruna, che alla dermoscopia appare come una banda marrone con strie brune e piccole emorragie puntiformi.

Unghie a pinza

Sono unghie ipercurve, che pinzettano il letto ungueale e provocano notevole dolore. Interessano uno o entrambi alluci nell’adulto-anziano. La deformità a pinza di solito si forma lentamente negli anni ed è causata dall’artrosi della falange distale con allargamento dell’osso e appiattimento dell’unghia sovrastante, si traduce in un aumento della curvatura distale. Quando interessa un solo dito e compare rapidamente è necessario effettuare un esame radiografico dell’osso per escludere un’esostosi subungueale che solleva la lamina distale. In questo caso il trattamento è chirurgico, con asportazione della piccola lesione ossea. Negli altri casi, l’unghia a pinza si gestisce in collaborazione con il podologo, che può rendere l’unghia più morbida e appiattita sia mediante levigatura sia con l’apposizione di barrette, resine o fili di metallo  che correggono l’ipercurvatura dei margini laterali. Nei casi cronici e molto dolorosi, è indicato l’intervento di fenolizzazione dei corni laterali della matrice ungueale, che porta alla crescita di un’unghia più stretta, senza le parti laterali che si incarniscono.

Unghia a pinza: restringimento verso il centro dei margini laterale dell’unghia dell’alluce con ‘pinzettamento’ doloroso dei tessuti molli.

 

Onicogrifosi

Si nota soprattutto negli anziani, con poca cura delle unghie, ma può comparire anche in un alluce di giovani. La causa è sconosciuta. L’unghia smette di crescere normalmente e si spessisce, assumendo una forma ad ostrica e un colore giallo-grigio ed è molto difficile da tagliare . L’onicogrifosi è spesso confusa con infezione fungina, mentre in realtà i funghi non ne sono affatto la causa. La terapia è cronica, con  fresatura periodica e applicazione di creme a base di urea per assottigliare e ammorbidire l’unghia.

– Onicogrifosi: l’ unghia è ispessita ad artiglio, opaca, giallastra e difficile da tagliare.

– Onicogrifosi in un giovane.

Onicomicosi

E’ un’infezione fungina che colpisce soprattutto gli adulti, e 1 o più unghie dei piedi. I funghi responsabili sono soprattutto i dermatofiti (Trichophyton rubrume Trichophyton interdigitale), ma anche le muffe non dermatofitiche possono invadere le unghie ( 15% dei casi). E’ invece rara l’onicomicosi da candida, contariamente alle credenze comuni. Favoriscono lo sviluppo di onicomicosi l’età avanzata ed alcune malattie, come il diabete mellito, l’insufficienza vascolare periferica e le anormalità podologiche. La forma più frequente è l’onicomicosi subungueale distale che coinvolge una o entrambe le unghie degli alluci, ma può poi estendersi alle altre unghie. Le unghie sono ispessite, scollate e di colore bianco-giallastro .

– Onicomicosi subungueale distale dell’alluce: l’unghia è  sollevata da accumulo di squame di colore giallastro.

Onicomicosi subungueale distale di più dita dei piedi.

Nel sospetto di una onicomicosi è obbligatorio accertare la diagnosi con l’esame micologico, che consiste nel prelevare le squame dall’unghia e osservarle al microscopio alla ricerca di elementi fungimi. Una parte di squame è inoltre inoculata in appositi terreni di coltura per verificare che tipo di fungo cresce. Le onicomicosi di 1 o 2 dita possono essere trattate con antifugini per via locale, in lacche o creme, per 6-12 mesi, mentre le forme diffuse a più unghie necessitano della somministrazione di antifungini per via orale, per almeno 3 mesi.

Psoriasi ungueale

Le unghie possono essere colpite da psoriasi sia in associazione alla psoriasi delle cute (80% dei casi) sia isolatamente. In questo caso la diagnosi è più difficile, soprattutto quando sono coinvolte solo le unghie dei piedi. A livello dei piedi infatti le alterazioni sono purtroppo molto aspecifiche: le unghie possono apparire diffusamente ispessite e giallastre , o friabili è desqamenti.

– Psoriasi delle unghie dei piedi: le unghie sono diffusamente gialle e spesse.

– Psoriasi delle unghie dei piedi: le unghie gialastre e opache, con superficie friabile e desquamante.

Spesso per la diagnosi è necessario escludere una onicomicosi, e a volte effettuare una biopsia con esame istologico. La terapia della psoriasi ungueale è scelta sulla base dell’associazione a psoriasi cutanea o articolare e alla severità del quadro clinico.

 

TUMORI UNGUEALI

I tumori benigni e maligni possono colpire le unghie, anche se raramente. I sintomi clinici dipendono dalla localizzazione e dalle dimensioni del tumore: più spesso si osserva un nodulo a livella della piega ungueale o sotto l’unghia.

Possono essere associati sintomi soggettivi, quali dolore, tipico ad esempio del tumore glomico.

Esostosi subungueale

E’ tipico delle unghie dei piedi, ed è il tumore benigno più frequente. Si osserva nell’alluce dei giovani, spesso dopo un trauma, che induce una proliferazione ossea benigna che cresce sotto l’unghia e la solleva, solitamente da un lato .

– Esostosi subungueale: nodulo che solleva la parte laterale della lamina. La radiografia mostra la proliferazione ossea sottostante.

L’esame radiografico del dito è fondamentale della diagnosi e mostra la neoformazione ossea. La terapia consiste nell’escissione chirurgica dell’esostosi.

 

Conclusioni

Non sottovalutiamo le malattie delle unghie dei piedi!

Le onicomicosi, se non trattate, si estendono ad altre unghie e possono colpire anche la cute; la psoriasi ungueale può essere spia di una artropatia psoriasica.

E’ sempre utile fare valutare dal dermatologo le unghie, per avere la diagnosi e le cure più adeguate.

Prof.ssa Bianca Maria Piraccini 

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